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メルマガ広告申込み（号外）

メルマガ号外広告のお申込み
広告枠	号外
広告主名	例）株式会社○○　等
担当者名（姓）	例）山田
担当者名（名）	例）太郎
フリガナ	例）ヤマダタロウ
メールアドレス	※半角英数　（PCメールをご入力ください。）
電話番号	例）03-1111-1111
自社配信　第１希望	例）平成24年1月15日（日）15時
まぐまぐ　第１希望	例）平成24年1月16日（月）10時
自社配信　第２希望	例）平成24年1月17日（火）9時
まぐまぐ　第２希望	例）平成24年1月18日（水）18時
自社配信　第３希望	例）平成24年1月19日（木）18時
まぐまぐ　第３希望	例）平成24年1月20日（金）9時
請求書の要否	要不要
請求書の送付先住所
広告商品等のURL
掲載予定の文面
備考欄