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メルマガ広告申込み（ヘッダー・フッター）

広告枠	ヘッダー広告31,500円、フッター広告21,000円
広告主名	例）株式会社○○　等
担当者名（姓）	例）山田
担当者名（名）	例）太郎
フリガナ	例）ヤマダタロウ
メールアドレス	※半角英数（PCメールをご入力ください）
電話番号	例）03-1111-1111
広告希望日程　第1希望	例）平成24年1月14日（土）・15日（日）
広告希望日程　第2希望	例）平成24年1月21日（土）・22日（日）
広告希望日程　第3希望	例）平成24年1月28日（土）・29日（日）
請求書の要否	要　｜　　不要
広告商品等のURL
掲載予定の文面
備考欄