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メルマガ広告申込み(ヘッダー・フッター)

広告枠 ヘッダー広告31,500円、フッター広告21,000円
広告主名  例)株式会社○○ 等
担当者名(姓)  例)山田
担当者名(名)  例)太郎
フリガナ  例)ヤマダタロウ
メールアドレス  ※半角英数(PCメールをご入力ください)
電話番号  例)03-1111-1111
広告希望日程 第1希望  例)平成24年1月14日(土)・15日(日)
広告希望日程 第2希望  例)平成24年1月21日(土)・22日(日)
広告希望日程 第3希望  例)平成24年1月28日(土)・29日(日)
請求書の要否  要 |  不要
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